gestion des patients porteurs de capteur de pression intracrânienne

Objet

 

  • Ce document a pour objet de définir les procédures d’utilisations du capteur de Pression Intracrânienne (PIC) Codman chez un patient admis en service de réanimation.

 

Personnes concernées

  • Médecins
    Infirmières
    Aides Soignantes

 

Pose

  • Le capteur de pression est mis en place au niveau intraparenchymenteux par le médecin réanimateur ou neurochirurgien.
    La fibre est implantée de 9 à 12 cm en arrière de la racine du nez et décalée de 2,5cm par rapport à l’axe médian. Elle est toujours posée à droite sauf en présence d’une lésion frontale gauche. Son positionnement dépend également de la mise en place ou non d’une dérivation ventriculaire externe (DVE). Celle-ci primant toujours sur la pose de PIC.


Définitions

  • PPC: Pression de Perfusion Cérébrale = pression avec laquelle le sang pénètre dans le cerveau
  • PAM: Pression Artérielle Moyenne = (pression systolique + 2×pression diastolique)/3
  • PIC : Pression Intracrânienne < 15 mm Hg

PPC = PAM – PIC

  • HTIC: Hypertension Intracrânienne > 20 mm Hg et qui persiste
  • ACSOS : Agressions Cérébrales Secondaires d’Origine Systémique
  • ENGAGEMENT: Mouvement des structures anatomiques du cerveau au delà de sa position normale par rapport aux cloisons intracrâniennes. 

  • DSC: Débit Sanguin Cérébral (Evalué grâce au Doppler transcrânien)
  • RVC : Résistance Vasculaire Cérébrale

DSC = PPC / RVC

  • AUTOREGULATION CEREBRALE : Chez un sujet sain, un changement de PAM induit une variation inverse du diamètre des artères cérébrales pour maintenir un DSC stable.
    Chez le Traumatisé crânien sévère (TCS) la PAM devra être plus importante pour pallier à l’augmentation de la PIC.
    Dans certain cas cette autorégulation est abolie.

  


 

Indications

 

  • Pour tous patients cérébrolésés ayant des risques d’HTIC et dont l’évaluation clinique est impossible
  • Glasgow < 8 après réanimation avec des lésions au scanner

 

Pose du capteur de PIC Codman

 

Matériel spécifique

Deux kits prêts à l’emploi sont disponibles dans le service au sein des armoires à kit côté chamois et marmotte.

Ils se composent de :

  • - 4 charlottes et masques
  • - 1 Absorbex
  • - 1 paire de ciseaux à bouts ronds (cheveux)
  • - 2 lames de tondeuse
  • - 1 brosse chirurgicale
  • - 1 pack de pose VVC
  • - 1 bistouri n°11
  • - Perceuse à main
  • - Kit d’écrou crânien

 

Préparation cutanée du champ opératoire (ASDE)

  • L’aide soignant coupe puis rase les cheveux du patient (avec tondeuse) conformément aux schémas ci-dessous.
    Il effectue ensuite une désinfection 4 temps (bétadine rouge, rinçage, séchage, bétadine alcoolique).

 

                               

Déroulement du geste

S’assurer de la présence d’un bilan de coagulation récent et normal.

Installer le patient entre 10 et 30° selon opérateur.

L’infirmier sert et habille le médecin.

Pendant que le médecin prépare son matériel, l’infirmier : (se référer à l’annexe 1)

  • - fixe le Codman sur le bras mobile ou à une potence, effectue le raccordement électrique sur une prise ondulée,
  • Attention : pas de raccordement au scope, ceci sera fait dans une deuxième phase
  • - Allume le Capteur et réalise le zéro.
  • Ce dernier n’est fait qu’une seule fois : à la pose (toujours pas de branchement au scope).
  • Une référence du zéro propre à chaque patient s’affiche, elle le suivra pendant toute la durée d’implantation du capteur.
  • - Inscrit cette référence au niveau de la connexion au capteur et sur la feuille de traçabilité du matériel.

Insertion de la fibre par le médecin et fixation grâce à un système d’écrou
(rappeler au médecin l’importance de serrer et desserrer la molette de l’écrou avant l’introduction du capteur de pression)

  • - Branche le Codman au scope, un item apparait, il faut le renommer. Pour cela aller sur l’item, appuyer sur RENOM et appuyer sur l’item PIC.

 

Zéro moniteur (annexe 2), il devra être fait à chaque prise de poste afin de s’assurer de l’adéquation entre le chiffre  de PIC sur le Codman et sur le scope.

Faire apparaitre la courbe de PIC : scope = « autres menus », « réglage moniteur », « courbe marche/arrêt ». Vérifier la place de l’item (attention on ne compte pas l’item alarme) et afficher la courbe correspondante.

Courbe pic 2.gif

  
  • - Réalise le suivi du matériel en notant les numéros de lots sur la feuille de traçabilité présente dans le dossier de soins.

 

Si vous recevez un patient d’un autre établissement avec un capteur déjà implanté vous pouvez brancher un de nos moniteurs, il est par contre impératif de régler la référence propre du patient sur le moniteur (se référer à l’annexe 2).

 

Risques

 

A la pose le risque principal est hémorragique par apparition d’un hématome, le risque infectieux est minime.

  • Concernant les mobilisations du patient :

  • Présence obligatoire de l’IDE lors des radiographies pour éviter que la fibre soit arrachée
  • Inutile d’être à 3 pour tourner le patient.

 

Surveillance infirmière

 

Rappel sur l’hémodynamique cérébrale

  • La boîte crânienne est inextensible. Elle contient 3 secteurs : le cerveau, le sang, et le liquide céphalo rachidien.
  • V sang (3%) + V LCR (9%) + V cerveau (88%) = Constante.
    L’augmentation d’un de ces volumes entraîne une augmentation de la pression et donc une HTIC.
  • Lors d’un traumatisme crânien sévère il existe deux types de lésions :
  • Les lésions primaires (hématomes, contusions, embarrures, plaies du scalp, fractures rochers…).
  • Les lésions secondaires d’origine centrale (œdème, hématome, hydrocéphalie, vasospasme, épilepsie) et/ou provoquées par les Agressions Cérébrales Secondaires d’Origine Systémiques (ACSOS).

 

  • Les ACSOS (agressions cérébrales secondaires d'origine systémique):
  • - Hypoxie (délétère pour les cellules neuronales qui ont besoin d’O2)
  • - Hypotension (entraine une diminution de la PPC     vasodilatation des artères cérébrales     augmentation de la PIC) - Hypertension majeure : les RVC sont dépassées et une vasodilation majeure se produit Hypercapnie (entraîne une vasodilatation des artères cérébrales        augmentation de la PIC)
  • - Hypocapnie majeure < 30 mm Hg (entraine une vasoconstriction majeure et donc une ischémie)
  • - Hypoglycémie ou hyperglycémie: les cellules neuronales ont besoin d’un apport énergétique constant et suffisant pour fonctionner.
  • - Hyperthermie: elle augmente le métabolisme cérébral
  • - Hyponatrémie:   majore l’œdème cérébral
  • - Anémie: Hb <10g/ dL entraîne une moins bonne oxygénation cérébrale.

 

L’ensemble de ces lésions secondaires vont majorer l’ischémie cérébrale. Le but de la prise en charge va donc être d’éviter l’apparition des lésions secondaires en mettant le cerveau au repos et tous les actes infirmiers en découleront.

 

Surveillance Infirmière des patients présentant une HTIC

 

Chez les patients présentant une HTIC il est impératif d’éviter les stimulations inutiles. Pour cela :

        • - Regrouper les soins
        • - Limiter le bruit dans la chambre
        • - Laisser dans le noir en dehors des soins
        • - Expliquer aux familles l’intérêt d’éviter toutes stimulations et de faire trop de bruit.

 

Surveillance neurologique :

  • - Reflexe Pupillaire +++ (à faire dès la relève)
  • - Eviter les stimulations douloureuses et le Glasgow qui est inutile chez un patient fortement sédaté
  • - Evaluer le réflexe de toux lors des aspirations trachéales (l’utilisation du système clos est recommandée)

 

Nursing patient :

  • - Eviter les soins de nez qui sont sources de stimulations douloureuses. En cas de brèches méningées ne faire aucun soin de nez (pour ne pas aspirer du LCR).
  • - Eviter les mobilisations en cas d’HTIC majeure
  • - La PIC va forcément augmenter lors des mobilisations : vous pouvez effectuer des bolus de sédation sur prescription médicale.
  • - Tourner le patient préférentiellement du côté inverse de la lésion

 

Positionnement du patient : pour favoriser le retour veineux jugulaire

  • - Respect de l’axe tête cou tronc ; caler la tête avec des draps roulés.
  • - Installation à 30° maximum

 

Surveillance hémodynamique

  • - Respect des objectifs de PAM et de PPC selon prescription médicale afin de conserver un DSC satisfaisant.
  • - Réaliser le zéro du cathéter artériel au niveau du CAE afin d’avoir la PPC la plus juste possible.
  • - Relever PAM, PIC et PPC sur feuille de surveillance

 

Surveillance Diurèse : risque de diabète insipide

  • - Surveillance diurèse par heure ou deux heures en fonction de la prescription médicale
  • - S’alerter si la diurèse est > 300cc par heure et persistante

 

Surveillance de la biologie : s’enquérir des résultats et prévenir le médecin

  • - Surveillance capnie : gazométrie et mesure de l’ETCO2 si disponible (noter l’ETCO2 au moment d’une gazométrie, afin que le médecin puisse faire son gradient)
  • - Surveillance natrémie 

 

Surveillance de la température :

  • - Utiliser la sonde œsophagienne
  • - Objectif de normothermie voir d’hypothermie modérée selon prescription médicale

 

Surveillance de la glycémie :

  • - Réalisation des glycémies par deux ou quatre heures avec application du protocole insuline ; éviter surtout les hypoglycémies qui sont délétères pour le cerveau

 

Pansement

Pas de pansement, ni de tulle gras.
Surveillance du point de ponction uniquement.

 

Ablation

L’ablation est réalisée par l’infirmière après décision médicale. Il suffit de tourner l’écrou dans le sens inverse des aiguilles d’une montre et de retirer la fibre.
Faire un pansement sec et occlusif le temps de la cicatrisation.

 

Documents associés

  • Prise en charge d’un patient porteur d’une DVE – PEC-rea-usc.MO01 V1

 

Documents de référence

    •  Notice d’utilisation Codman  (annexe 1 et annexe 2)

 

Mots-clés


  •  Pression intracrânienne
  •  PIC
  •  Hypertension intracrânienne
  •  HTIC
  •  ACSOS
  •  Moniteur Codman
  •  DVE

 

Diffusion

  • Service réanimation
  • Service unité de soins continus
  • Bloc opératoire/salle de réveil

 

Rédaction   Fabienne MANIGLIER, IDE Aurélia LAFFITE-RIGAUD, IDE

 

Vérification   Yann COICAUD, IDE Dr Renaud MONTUSSUY, assistant spécialiste en neurochirurgie

 

 

Approbation Dr Michel SIRODOT, chef de service réanimation/USC

 

 

 

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