gestion des patients porteurs de dérivation ventriculaire externe

La DVE : définition

 

  • La DVE est un système permettant un drainage externe transitoire et contrôlé du liquide céphalo-rachidien (LCR) à l’aide d’un drain implanté chirurgicalement dans les ventricules latéraux.
    Son but est de traiter l’hypertension intracrânienne dans le cadre d’une hydrocéphalie aigüe, d’une hémorragie ventriculaire ou d’un traumatisme crânien sévère.
    La pose de ce système est réalisée par le neurochirurgien au bloc opératoire ou en service de réanimation.

 

Indications

 

  • L’hydrocéphalie aiguë est l’indication principale d’une DVE. Elle correspond à une dilatation ventriculaire liée à une accumulation de LCR dans les ventricules cérébraux. Cette accumulation peut survenir en cas d’hémorragie ventriculaire, de tumeur cérébrale, de traumatisme crânien grave ou de blocage sous arachnoïdien.
  • La mesure de PIC (pression intracrânienne) est également possible avec ce système

 

Rappel bref de physiologie sur le LCR   

  • Le LCR est un liquide clair de couleur eau de roche qui baigne les organes du système nerveux central.
    Il remplit l’espace sous-arachnoïdien mais également les cavités creusées à l’intérieur du système nerveux : ventriculaires et épendymaires (via les trous de Magendie et de Luschka)
    Il est sécrété par les plexus choroïdes qui dépendent de la pie-mère (de 300 cc à 500 cc sécrétés par jour).
    Il est résorbé au niveau des lacs sanguin de la dure-mère (sinus veineux) par des organes spéciaux : les granulations de Paccioni.
    Il existe une circulation très lente du LCR depuis les cavités ventriculaires vers l’espace sous-arachnoïdien.
    Il a avant tout un rôle mécanique de protection et de soutien du tissu nerveux. Plus accessoirement il à un rôle de nutrition et d’épuration de ce même tissu.

 

Description du système de drainage et installation  

 

Illustration du système de drainage

Le cathéter de dérivation est fixée au scalp par des fils non résorbables après une tunnellisation sous cutanée.


                           

On trouve ensuite :
  • - un Robinet sur lequel est fixée en dérivation la ligne de pression (1) : protéger par un boîtier
  • - un Site de prélèvement / injection (2) : exceptionnel
  • - un Clamp blanc (pour clamper la ligne lors des mobilisations) (3)
  • - un Robinet d’arrêt du système (4)
  • - une Chambre compte gouttes (5) de 100 ml équipée d’une valve anti-reflux et d’une décompression atmosphérique stérile fixée sur l’échelle graduée (6) en cmH20 et mmHg
  • - un Robinet d’arrêt de la chambre d’écoulement (7) (permet de vidanger la chambre compte-gouttes dans le sac quand celle-ci est pleine)
  • - un Sac de recueil gradué, stérile d’une capacité de 700 ml (8).

 

Monitorage de la DVE

 

  • En réanimation la DVE sera monitorée la plupart du temps. Cela va nous permettre de mesurer la pression intracrânienne. Pour cela on met en place une ligne de pression au niveau du robinet (1)

 

  • Cette ligne de pression est purgée par une poche de sérum physiologique de 250cc (afin de la différencier du KT art) qui, attention, n’est pas mise sous pression.
    Bien noter «  attention DVE » sur la poche et garder le clamp de la poche de sérum physiologique fermé (évite les risques de flush dans la tête). Vous pouvez également identifier la tête de pression à l’aide d’une pastille de couleur afin de la différencier de celle du cathéter artériel.Le zéro sur le scope se fait de la même façon que sur un cathéter artériel, à chaque prise de poste.

 

Niveau 0 et « pressure level »

 

Le niveau zéro est défini par le conduit auditif externe de l’oreille (CAE), il correspond au trou de Monroe dans le système ventriculaire.

 

  • Une contre pression est établit sur le circuit de drainage pour contrôler le débit de LCR. Cette contre pression s’obtient en positionnant la chambre compte-gouttes à la hauteur prescrite (généralement en cm H2O) par rapport au zéro établit précédemment.
    Le médecin prescrit un niveau de contre pression (ou pressure level). C’est l’arrivée du LCR dans le réservoir de la chambre compte-gouttes qui correspond au niveau de contre pression.
    Il suffit alors de faire coulisser la chambre compte-gouttes jusqu’au niveau prescrit.Il faut absolument respecter le niveau prescrit quelle que soit la position du patient (30°, demi assis …).

 

 

 

Zone de Texte: 

nb : le drainage a – 5 est plus rare.

 

risques

  • Infectieux (abcès sur le trajet du drain, ventriculite, méningite, fuite LCR autour du cathéter) : LIMITER AU MAXIMUM LES MANIPULATIONS ET LES REALISER AVEC UNE ASEPSIE EXTREMEMENT RIGOUREUSE
  • Hémorragique : hématome lors de la pose
  • Neurologique : par obstruction du drain, par drainage trop important ou trop faible du LCR

 

La pose, les différentes précautions et manipulations

 

La pose

La DVE peut être mise en place au bloc opératoire mais également en réanimation.

 

Matériel nécessaire:

  • - 4 Masques, 4 charlottes
  • - 4 paires de gants stériles pour neurochirurgien
  • - 2 Sarreaux stériles
  • - Grandes compresses stériles / 5 : 5 paquets
  • - Grands champs de table stériles : 3
  • - Tondeuse
  • - Une ligne de pression
  • - Une poche de sérum physiologique de 250 cc
  • - Protège robinet 3 voies
  • - Bétadine rouge, sérum physiologique et bétadine jaune

 

Le reste du matériel spécifique à la pose de la DVE sera apporté par le neurochirurgien (kit d’accès crânien et dispositif DVE)

Préparation :

  • Installer le patient à environ 20°
  • Tondre entièrement la tête
  • Réaliser une pré désinfection avec compresses stériles (jusqu’à la racine du nez)
    • Béta rouge
    • Rinçage sérum physiologique
    • Séchage
    • Désinfections Bétadine jaune
  • Mettre en place un champ stérile sous la tête du patient
  • Habillage neurochirurgien
  • Pose de la DVE (9 cm en arrière du sillon nasal et décalé de 2cm et demi latéralement)+ pansement
  • Vérification de la perméabilité
  • Positionnement de la DVE au niveau du CAE, réglage du niveau de contre pression selon prescription, monitorage et réalisation du zéro sur scope.
  • Traçabilité dans cahier de soins

 

Précautions générales et surveillance IDE

A la prise de poste et tout au long de la journée :

  • - Respecter le niveau prescrit et le maintenir quelle que soit la position du patient.

  • - Aucune injection, ni retrait directement dans le drain (sauf si prescription médicale)

  • - Fermer le clamp (3) lors de toutes mobilisations du patient (lorsqu’on tourne, qu’on baisse la tête du lit, lors des radios pulmonaires …).

 

    • En effet à chaque mobilisation le niveau du système va changer. Si la DVE n’est pas clampée il existe deux risques :

- Si la DVE est trop basse :
Risque de vidange brutale du LCR et donc de collapsus ventriculaire

- Si la DVE est trop haute :
Risque d’HTIC et de dilatation ventriculaire.

La surveillance infirmière consiste à :

  • - pratiquer la surveillance neurologique
  • - surveiller l’aspect du LCR : eau de roche, hémorragique, trouble, purulent …
  • - contrôler l’étanchéité et la perméabilité du système en baissant la chambre compte gouttes en dessous du CAE deux fois par 12h (pendant environ 10 secondes)
  • - surveiller par heure par deux ou quatre heures (selon prescription) la quantité de LCR présente dans la chambre compte gouttes et la vidanger dans le sac de recueil quand celle-ci est pleine.  En cas de modification anormale du débit de drainage (Débit > 10cc/h ou < 5cc/h) prévenir le médecin.
  • - noter la quantité de LCR sur la feuille de surveillance prévue à cet effet.
  • - A chaque fois que l’on vidange la chambre compte gouttes on entoure le chiffre et on repart à zéro. Le total de LCR sur 24h est noté à 6 heures en additionnant tous les chiffres entourés.

 

Mesure PIC, PAM, PPC

  • Il est possible grâce au système de DVE de mesurer la pression intracrânienne par le biais du cathéter intra-ventriculaire. En effet la pression intra-ventriculaire est le reflet de la pression intra-parenchymateuse.
    La DVE est en contact de façon permanente avec votre ligne de pression.
    Il suffit donc de clamper la DVE 10 min (clamp blanc 3) le temps de stabiliser la PIC. La courbe de PIC présente sur le scope est identique à celle que l’on trouve en utilisant un capteur de pression intracrânienne.Noter les chiffres de PAM (pression artérielle moyenne) et de PIC afin d’obtenir la PPC (pression de perfusion cérébrale) ; (PPC= PAM – PIC) et penser à déclamper la DVE.Attention : pour obtenir une PAM et donc une PPC qui soit la plus juste possible il faut faire le zéro du cathéter artériel au niveau du CAE comme la DVE.
     
    Le reste du temps (quand DVE déclampée) le chiffre noté sur le scope ne correspond pas à une pression intracrânienne ; ce chiffre peut être négatif. Penser à régler les alarmes en conséquence.

 

Rinçage de la tubulure de la DVE

Un des risques important lors de la prise en charge d’une DVE est l’obstruction du drain. En effet le liquide étant souvent hémorragique, il se peut qu’un caillot se forme dans la tubulure. Pour éviter que la DVE se bouche nous avons la possibilité d’effectuer des rinçages en utilisant une asepsie rigoureuse.

 

Matériel :

  • - Une seringue de 10 cc
  • - Un paquet de deux compresses stériles
  • - Bétadine alcoolique
  • - Solution hydro-alcoolique : SHA

DVE fermée côté patient

                                                    

Déroulement du soin :

  • - Noter la quantité de LCR présent dans la chambre compte gouttes
  • - Se désinfecter les mains
  • - Fermer à l’aide des compresses imbibées de béta alcoolique le robinet côté patient (cf. schéma)  Attention !!! : étape très importante car elle permet de ne pas injecter de sérum physiologique dans la tête du patient.
  • - S’assurer que le clamp blanc est ouvert
  • - Mettre en place la seringue de 10 cc au niveau de la tête de pression
  • - Ouvrir sa poche de sérum physiologique et remplir la seringue de 10 cc (flusch)
  • - Injecter le sérum physiologique dans le système de DVE. Dans un premier temps très lentement pour s’assurer que le liquide arrive dans la chambre compte-goutte puis plus rapidement.
  • - Recommencer l’opération autant que nécessaire
  • - Vidanger la chambre compte-goutte dans le sac de recueil (entouré le chiffre pour signifier la vidange + marqué « r » pour signifier le rinçage)
  • - Ouvrir la DVE et Attention à bien clamper la poche de sérum physiologique

Le rinçage doit s’effectuer sur prescription médicale.

  • Parfois le rinçage ne suffit pas et un caillot a pu se former au départ du drain. Dans ce cas prévenir le médecin. Il est possible d’injecter du sérum physiologique, de faire de l’actilyse intra-thécale mais ces actes sont médicaux.

 

Changement de la poche de recueil

Le changement se fait lorsque le sac de recueil est plein, ou sur demande médicale avec une asepsie rigoureuse.

Matériel

  • - Solution Hydro Alcoolique
  • - Gants non stériles, masque et lunette
  • - Désinfectant alcoolique type Bétadine alcoolique
  • - 1 paquet de 2 Compresses stériles
  • - 1 sac de recueil stérile

 

Déroulement du soin

  • - Se désinfecter les mains
  • - Mettre les gants
  • - S'assurer que le robinet sous le réservoir est fermé
  • - Clamper
  • - Désinfecter la connexion
  • - Procéder au changement de sac (faire attention au risque de projection de LCR)
  • - Enlever les gants
  • - Se désinfecter les mains

 

Prélèvement de LCR pour examens biologiques

 

Le prélèvement de LCR est effectué au vue du risque de méningite.
Il s’effectue sur prescription médicale dans des conditions d’asepsie rigoureuse.

                                                                                              
 


Matériel


  • - Solution Hydro Alcoolique
  • - Gants non stériles
  • - Masque
  • - Désinfectant alcoolique type Bétadine alcoolique
  • - 1 paquet de 2 Compresses stériles
  • - 1 Seringue Luer lock
  • - 1 Tube de prélèvement à LCR 

 

Déroulement du soin

    • - Solution Hydro Alcoolique
    • - Désinfecter le site de prélèvement injection (2)
    • - Adapter seringue en poussant fermement et en tournant dans le sens des aiguilles d’une montre pour la serrer
    • - Tirer doucement le piston afin de prélever 2.5 cc de LCR
    • - Transférer liquide dans tubes de prélèvement
    • - Désinfecter le site de prélèvement injection (2)
    • - SHA
    • - Noter sur la feuille de surveillance la quantité prélevée pour pouvoir la soustraire au total.

 

Pansement

Le pansement est à refaire tous les 4 jours sauf si souillé ou décollé. Il doit absolument être occlusif.
Surveiller à chaque pansement le point de ponction et signaler toute inflammation.
On utilise un protocole béta standard (4 temps).

 

Installation du système de drainage lors des transferts au scanner, au bloc opératoire…

Lorsque le patient part en examen le niveau prescrit peut être difficilement respecté. Il est donc conseillé de :

  • - faire un double clampage : au niveau du robinet d’arrêt du système (4) + des clamps(3),
  • - noter la quantité de LCR présente dans la chambre compte goutte, la vidanger (penser à entourer le chiffre sur a feuille de surveillance) afin de ne pas noyer le filtre,
  • - clamper la poche de recueil,
  • - disposer le système de DVE sur le lit.

Si le patient à une HTIC très élevée et ne peut pas supporter un clampage trop long de sa DVE il faut prévenir le médecin. La DVE peut rester ouverte : pour cela installer la chambre compte gouttes au niveau prescrit sur le lit et être très vigilant lors du transport.

 

Changement du système si défectueux ou non perméable

Il peut arriver que le système de DVE soit défectueux, non perméable ou bouché. Il est possible de changer l’ensemble du système avec accord médical dans des conditions d’asepsie rigoureuse.

 

Matériel :

  • - Masques, Charlottes
  • - Gants stériles
  • - Sarraut stérile
  • - Champ de table stérile
  • - Champ stérile percé
  • - Set à pansement
  • - Set de drainage ventriculaire
  • - 2 paquets de 5 compresses
  • - Bétadine alcoolique, rouge et eau stérile

 

Déroulement du soin : à effectuer en binôme

  • - Mettre masque, charlotte
  • - IDE effectue un lavage chirurgical des mains
  • - Habillage en stérile avec l’aide de l’ASDE
  • - Disposer le champ percé et faire une première désinfection avec bétadine alcoolique avec les pinces du set à pansement.
  • - Récupérer tous le matériel sur champ stérile
  • - Montage du système : attention la ligne de pression s’adapte au niveau du robinet le plus proche de la tête du patient et elle doit être purgée avant branchement
  • - Fermer le robinet et le clamp
  • - Déconnecter ancien système et reconnecter le nouveau
  • - Installer son niveau de DVE
  • - Ouvrir le système et observer la progression de LCR au niveau de la tubulure

Cette manipulation doit être effectuée avec une asepsie rigoureuse.

 

Ablation

 

Matériel

  • - Masque, charlotte, tablier plastique, gant non stériles
  • - Set à pansement
  • - 2 Bistouris
  • - Pot rouge si bactériologie demandée
  • - Bétadine rouge, alcoolique, sérum physiologique
  • - Mefix

 

Déroulement du soin

  • - Prévenir le patient
  • - IDE et ASDE s’habille, lavage des mains + SHA
  • - ASDE retire le pansement pendant que l’IDE prépare son matériel
  • - Faire les 3 premiers temps de la désinfection
  • - Ablation des fils puis retirer le cathéter de dérivation
  • - l'ASDE coupe l’embout de la DVE dans un pot stérile si une mise en culture est demandée.
  • - Faire 4ème temps béta puis faire pansement sec

Une suture est très souvent nécessaire au niveau de l’orifice.

 

Documents de référence

     

    •  Pratique de soins Centre Hospitalier Universitaire de Grenoble
    • Le patient neurologique en réanimation (édition sauramps médical)

 

Mots-clés


  •  Dérivation ventriculaire externe
  •  DVE
  •  Neurochirurgie
  •  PIC
  •  Hydrocéphalie

 

 


Diffusion

  • service de réanimation
  • service d’unité de surveillance continue
  • service de neurochirurgie
  • bloc opératoire/salle de réveil

 

Rédaction Aurélia LAFFITTE-RIGAUD, IDE

 

Vérification   Dr Renaud MONTESSUY, assistant spécialiste en neurochirurgie

 

Approbation Dr Michel SIRODOT, chef de service, réanimation/USC

 

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