Limitation ou arrêt de thérapeutiques actives

Objet

  • Amélioration des soins de fin de vie en réanimation
  • Réalisation d’un projet de service en soins palliatifs impliquant la création de procédures de limitations des traitements, alternatives éthiques à un acharnement thérapeutique contraire au code de déontologie médicale.

 

Personnes concernées

  • Personnel médical et paramédical du service réanimation et USC.

 

Définitions

 

  • - Thérapeutiques actives : thérapeutiques visant à soutenir les fonctions vitales défaillantes (traitements de suppléance d’organes) mais aussi les traitements de la cause (traitements étiologiques) de ces défaillances.
  • - Limitations de thérapeutiques actives : décision de non instauration ou non intensification de thérapeutiques actives. C’est le refus de « l’escalade thérapeutique ».
  • - Arrêt de thérapeutiques actives : Décision de ne pas poursuivre un traitement actif déjà instauré.
  • - Acharnement thérapeutique (obstination déraisonnable) : poursuite de thérapeutiques actives malgré soit l’échec thérapeutique (certitude de décès) soit une situation où la survie paraît possible mais avec une qualité de vie jugée inacceptable pour le patient, ou bien au prix de soins invasifs, pénibles et longs.
  • - Soins de confort : ensemble des mesures destinées à favoriser le confort du patient en fin de vie, en particulier les traitements contre les symptômes de douleur ou d’anxiété. Les soins de base comportent les soins d’hygiène, les soins cutanés et de décubitus, la surveillance.
  • - Soins palliatifs : soins visant à soulager la douleur, apaiser la souffrance psychique, sauvegarder la dignité de la personne et soutenir son entourage.
  • - Double effet (art 2 L. 110-5): si le médecin constate qu’il ne peut soulager la souffrance d’une personne, en phase avancée ou terminale d’une affection grave et incurable, qu’elle qu’en soit la cause, qu’en lui appliquant un traitement qui peut avoir pour effet secondaire d’abréger sa vie, il doit en informer le malade, la personne de confiance, la famille ou à défaut, un des proches. La procédure suivie est inscrite dans le dossier médical.
  • - L’euthanasie est un acte pratiqué par un tiers, qui met intentionnellement  fin à la vie d’une personne, à la demande de celle ci. Elle se distingue d’une procédure de LATA qui consiste en un refus de l’acharnement thérapeutique, thérapeutique jugée inutile, disproportionnée ou n’ayant d’autre objet que la seule prolongation artificielle de la vie.

 

Deux situations à distinguer

 

  • Les patients concernés sont  des personnes en phase avancée ou terminale d’une maladie, dont le pronostic est très défavorable sur des éléments d’anamnèse, un état clinique et/ou des investigations paracliniques et/ou des personnes en échappementthérapeutique Les urgences vitales imprévues ne sont pas inclues dans le champ de ces recommandations. De même, elles ne s’appliquent pas au sujet en état de mort encéphalique, par définition légalement décédé. Parmi ces patients, on distingue 2 situations :

 

Personne en état d’exprimer sa volonté :

  • Valable si la personne est majeure et consciente, et si son autonomie de jugement est retenue comme valide.
  • Le médecin en charge du patient doit une information loyale, claire, simple et appropriée sur son état. Il lui explique les conséquences prévisibles d’une décision de LATA, y compris la possibilité de décès prématuré. Un temps de réflexion doit être laissé au patient. L’information peut être éventuellement réitérée par un deuxième médecin. La décision du patient doit être réaffirmée (sans délai fixé) et transmise aux proches. Il peut s’agir de patient en fin de vie (en phase terminale d’un cancer et refusant une chimiothérapie ou en phase terminale d’une insuffisance d’organe), ou non (patient souffrant d’une SEP (sclérose en plaques) ou SLA (sclérose latérale amyotrophique) en phase avancée, refusant une ventilation mécanique).
    Le principe d’autonomie du patient prévaut. La décision du malade est inscrite dans son dossier médical.

 

Personne hors d’état d’exprimer sa volonté :

  • Il peut s’agir de patient en fin de vie, de patient dans un état clinique particulièrement grave (cas de la plupart des patients en réanimation), ou de patient souffrant d’un état chronique non évolutif (état végétatif ).
    La décision de limitation ou d’arrêt de traitements peut être initiée par l’entourage du patient ou tout acteur de soins. Le médecin en charge du patient décide une procédure de LATA en respectant la procédure suivante. Mise en œuvre d’une procédure collégiale avec plusieurs étapes coordonnées par le praticien en charge du patient :
    - Recherche des directives anticipées du patient
    (moins de 5% des patients) : document écrit, daté de moins de 3 ans et signé par son auteur (identifié par son nom, prénom, date et lieu de naissance).
  • - En absence de directives anticipées, consultation de la personne de confiance  qui est désignée préalablement par écrit (concerne 12% des patients), de la famille ou d’un proche (en l’absence de personne de confiance définie) qui exprime ce que le patient aurait probablement souhaité. Les proches doivent être impliqués dans le processus décisionnel. L’organisation de « conférence de fin de vie » leur permet de déculpabiliser et ainsi de diminuer le stress post traumatique.

 

Dans tous les cas:

  • - Concertation avec l’équipe de soins paramédicale et médicale présente.
  • - Consultation facultative d’un autre médecin, étranger à l’équipe et compétant dans le domaine de l’affection en cause, permettant d’apporter un avis éclairé. Aux heures « ouvrables », le docteur Sylvie Bergé-Montamat, médecin de l’Equipe Mobile d’Accompagnement et de Soins Palliatifs (DECT 6756 ou poste 6643), est le consultant référent pour la réanimation. Aux horaires de garde, tout médecin thésé est consultable.
  • - réalisation d'une fiche spécifique du protocole de LATA
  • En présence de directives du patient celles-ci prévalent sur l’avis médical (sauf arguments forts).
    En leur absence, la décision de limitation ou d’arrêt de traitements incombe au praticien en charge du patient en respectant le protocole décrit ci-dessus. Cette décision n’est pas laissée à la responsabilité de la famille même si elle nécessite leur adhésion.

 

Inscription dans le dossier médical

 

  • Obligation légale d’inscription dans le dossier médical (article R.4127-37 du code la santé publique) pour exonérer la responsabilité pénale du médecin :
  • l’argumentaire médical de la décision basée sur des éléments anamnestiques, cliniques, biologiques et pronostiques
  • la synthèse des entretiens au sein de l’équipe et avec l’entourage du patient. Le consensus doit être recherché.
  • la nature de la décision. Elle doit être transmise oralement au médecin de garde.
  • le nom du médecin éventuellement consulté
  • la date de la décision et le nom du médecin l’ayant prise

 

Il est souhaitable que ces notions apparaissent dans le dossier infirmier également.

 

Procédures possibles de limitation ou d’arrêt thérapeutique

 

  • - ne pas entreprendre de traitement supplémentaire : pas d’antibiotiques, pas d’introduction d’amines, pas d’intubation, pas d’épuration extra rénale, …
  • - fixer une limite de posologie ou de durée à une thérapeutique en cours : non augmentation des posologies d’amines, arrêt de la transfusion sanguine, …
  • - interrompre un ou plusieurs traitements en cours :
° Arrêt de la ventilation mécanique avec mise sur nez artificiel de manière progressive (diminution FiO2, volume courant et/ou fréquence respiratoire) ou rapide en fonction du contexte.
° Extubation en s’assurant du confort post-extubation du patient. Cela nécessite la parfaite compréhension des personnes impliquées. Le médecin référent doit être présent. Cela survient en deuxième intention après l’arrêt de la ventilation mécanique.
° Arrêt de la nutrition, cette décision nécessite le plus large consensus.
° Arrêt de l’hydratation pour diminuer l’encombrement bronchique. Une hydratation de la bouche doit être prévue.
  • - de renforcer un traitement analgésique et sédatif, après évaluation quotidienne des symptômes de douleurs, d’anxiété et d’inconfort pour chaque patient, à base de morphinique et de benzodiazépines. Il n’y a alors pas de limitation de posologie si le confort du patient le nécessite.

 

  • La responsabilité de chacune de ces décisions est médicale. L’application doit être effectuée en présence du médecin responsable du patient.
  • Les soins d’hygiène et de confort du patient (soins de bouche, change, massages,…) sont poursuivis en toutes circonstances (Anaes. 2002. Modalités de prise en charge de l’adulte nécessitant des soins palliatifs).
  • Toute injection létale (curares chez un patient non ventilé, chlorure de potassium) est juridiquement qualifiée d’homicide volontaire (Art.38 du code de déontologie médical).

 

Mesures d’accompagnement

  • Dans les deux situations (patient en état ou non d’exprimer sa volonté), le médecin sauvegarde la dignité de la personne malade et assure la qualité de sa fin de vie en dispensant des soins palliatifs et en assurant un soutien de l’entourage.

 

Il convient de :

  • - poursuivre des soins infirmiers de qualité identique à ceux prodigués à tout patient.
  • - arrêter ou espacer les techniques de surveillance (scope, radiographies, prélèvements sanguins, alarmes de surveillance…)
  • - choisir le moment de l’application de la décision : attendre par exemple qu’un des membres de la famille soit présent
  • - soutenir la famille et les proches. Il est souhaitable que les entretiens entre le médecin et les proches se face en présence de la cadre et/ou de l’infirmière en charge du patient. Les informations véhiculées et le soutien aux familles ne pourront en être que meilleures. Une assistance peut être proposée (psychologique, administrative…). Un entretien à distance peut également être possible.
  • - extension des horaires de visites et du nombre de personnes autorisées par patient. Les horaires deviennent personnalisables.
  • limiter au maximum toute source de stress pour le patient ou ses proches (lumière forte, éclats de voix, sonneries prolongées,...)

  • - Tout membre de l’équipe médicale ou paramédicale peut demander à bénéficier d’une aide psychologique auprès de l’équipe de psychiatrie des urgences et de l’Equipe Mobile d’Accompagnement et de Soins Palliatifs (EMASP).
  • - La famille et /ou les proches peuvent bénéficier également d’un soutien, d’accompagnement et d’un suivi par l’EMASP.

 

Documents de référence

 

Textes légaux :

  • Loi n° 2005-370 relative aux droits des malades et à la fin de vie et décrets d’application n°2006-120.
  • Loi n° 2002-303 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé.
  • Articles 35-38 : Code de déontologie médicale, 1995

 

Textes de recommandation :

  • Recommandations de la Société de Réanimation de Langue Française : Les limitations et arrêts de thérapeutique(s) active(s) en réanimation adulte.
  • Recommandations de bonnes pratiques cliniques concernant l’application de la loi n° 2005-370, Groupe de réflexion éthique de la SFAR, juin 2006
  • Anaes. Dec 2002. Modalités de prise en charge de l’adulte nécessitant des soins palliatifs.
  • Désignation de la personne de confiance –  procédure CHRA, nov 2005
  • Fin de vie en réanimation, Référentiel réanimation pavillon G, Hôpital Edouard Herriot

Articles:

  • - Ganzini L et al, Nurses’ experience with hospice patients who refuse food and fluids to hasten death. NEJM 2003; 349 : 359-65
    - Pocard F et al, Withholding and withdrawing life-sustaining treatment: the necessity of discrepancies in ethical reasoning. Crit Care. 2008;12(2):418.

 

 


 

Mots-clés

  •  LATA
  •  Accompagnement
  •  Réanimation
  •  Arrêt thérapeutique
  •  Limitation thérapeutique
  •  Soins palliatifs

Rédaction
Johann DALBOUSSIERE, IDE, service réanimation
Vérification
 
Dr Pierre Alain CHARRETIER, médecin réanimateur
Dr Renaud CHOUQUER, médecin réanimateur
Approbation
Dr Michel SIRODOT, Chef de service réanimation
Dr Sylvie BERGE MONTAMAT, médecin de l’EMASP (Equipe Mobile d’Accompagnement et de Soins Palliatifs)

 

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