HYpOTHERMIE

  • Définition


  • L’hypothermie (HT) est une baisse de la température corporelle centrale inférieure à 35°C. Elle est considérée comme légère entre 35 et 37°C, modérée entre 32 et 35°C, sévère entre 28 et 32°C et profonde lorsqu’elle est inférieure à 28°C.
    Elle résulte d’une exposition de l’organisme au froid et d’une incapacité des mécanismes thermorégulateurs à maintenir la température centrale à une valeur physiologique.
    On peut distinguer différents types d’hypothermie :
  • - Induite ou provoquée : cas de l’arrêt cardiaque, du traumatisé crânien grave ou de l’anesthésie
  • - Métabolique : hypothyroïdie, intoxication médicamenteuse  ou alcoolique
  • - Traumatique (avalanche, AVP) ou accidentelle (brûlures, noyade)

  • 90% des pertes s’effectuent à travers la peau, les 10% restant se faisant au niveau respiratoire. Les conditions climatiques et les circonstances (milieu humide) influent sur le risque d’HT. La perte de chaleur peut se faire par :
    - radiation (60%): température corporelle inférieure à température de parois environnante
    - évaporation (22%)
    - convection (15%): entre la surface de la peau et le fluide enveloppant (air, eau)
    - conduction (3%): contact prolongé et différence thermique élevée  entre la victime et une surface

    L’ensemble de la population ne possède pas la même tolérance au froid et de sa capacité à se défendre dépend la mise en jeu du pronostic vital. Ainsi, les deux extrémités de la population (personnes âgées et enfants), les personnes dénutries ou à mobilité réduite sont considérées comme des personnes à défenses minimales, à la différence des personnes dites à défenses maximales où une période de lutte contre l’HT est instaurée par l’organisme (alpiniste, AVP…).

    Notre corps comporte deux compartiments caloriques : Un compartiment central (axe cerveau, médiastin, appareil digestif) où la température est régulée à 37°C. C’est une valeur optimale pour le fonctionnement des différents systèmes (enzymatiques et cellulaires). Un compartiment périphérique (45% masse musculaire) où la température dépend de la température centrale, elle n’est pas régulée et inférieure de 2 à 4°C de la température centrale, c’est une zone tampon (1).


  •  L’organisme est muni d’un système de régulation de la température par le biais de l’hypothalamus. Il reçoit et analyse les informations des récepteurs périphériques et centraux. Il analyse la température en permanence et la compare à une valeur consigne qui peut évoluer en fonction des besoins de l’organisme (infection…). Il permet d’activer la thermogénèse (production de la chaleur) ou inversement, favoriser la thermolyse (exportation de la chaleur). Dans l’hypothermie, il s’agit de la thermogénèse.  Elle déclenche un frissonnement  afin de produire de l’énergie par contractions musculaires. C’est un mécanisme de mise en place rapide et efficace mais non durable dans le temps (environ 6 heures). En parallèle, des catécholamines (Adrénaline-Noradrénaline) sont produites afin d’entrainer une vasoconstriction pour limiter la déperdition de chaleur et favoriser la température centrale.
    L’enfant de moins de 1 an n’a pas la capacité de frissonner.

  • Hypothermie légère


  • Le patient est conscient, frissonnant, la peau est pâle froide et horripilée, la tension artérielle élevée.
    La prise de température est effectuée au niveau tympanique. Le réchauffement se fait par des moyens externes type draps chauds, couvertures, couvertures à air pulsés (système Bair Hugger™), le réchauffement de l’environnement si possible.
  •  Dans tous les cas, le déshabillage du patient est  complet afin de le soustraire aux sources de refroidissement potentielles (habits mouillés, matelas coquille froid…).

  • Hypothermie modérée


  • La peau est froide sèche parfois épaissie;  on note une cyanose des extrémités sans marbrures, des frissons;  une difficulté à parler, une lenteur des mouvements volontaires et une obnubilation. Le rythme cardiaque peut commencer à ralentir, la tension artérielle encore élevée en raison de la réponse aux catécholamines, elle entraine une polyurie responsable d’une déshydratation et d’une hyperviscosité sanguine. Sur le plan respiratoire, on observe une tachypnée, une hyperventilation. L’HT a également une répercussion sur le plan de la coagulation. Il s’agit d’un élément de gravité des hémorragies sévères dès que le seuil des 34-35°C est franchi. Elle altère la fonction plaquettaire, les facteurs de coagulation, l’inhibition enzymatique de la cascade de la coagulation. Elle entraine une augmentation de la fibrinolyse. (La mortalité pouvant passer à 100% avec une température corporelle inférieure à 32°C).(2)
    Le monitorage de la température en continue est essentielle. Elle se prend à l’aide d’une sonde oro-pharyngé si le patient est intubé ou par une sonde rectale dans le cas contraire.
    Le réchauffement se fait par les moyens externes cités précédemment mais également par la perfusion de solutés de Chlorure de Sodium à 0,9% chauffés à l’étuve pendant une durée de 45 minutes ou l’utilisation d’un réchauffeur type Fluido™


  • Hypothermie sévère et profonde


  • Les frissons disparaissent et laissent place à une hypertonie diffuse. Au niveau respiratoire, il apparait une bradypnée et une ventilation superficielle. Sur le plan neurologique, on relève un myosis et des troubles de la conscience avec l’apparition d’un véritable coma, voire d’une mort apparente avec une raideur type cadavérique.      
    Le monitorage est impératif et celui de la température est uniquement par sonde rectale afin de limiter le risque de fibrillation. Toute mobilisation est à effectuer avec une extrême prudence pour la même raison.
    Sur le plan hémodynamique: on observe des troubles du rythme et de la conduction : une bradycardie, un BAV, une augmentation du QT, et l’apparition d’onde J ou d’Osborne.



  • La bradycardie est à respecter et prohibe donc l’utilisation d’amine (adrénaline) ou de chronotrope positif (atropine). Elle peut se compliquer d’une fibrillation ventriculaire à la moindre stimulation douloureuse. Cette fibrillation est peu sensible voir réfractaire aux chocs électro-externes. La pression artérielle s’effondre.

    Sur le plan respiratoire : l’association anomalie du rapport ventilation – perfusion tissulaire et  vasoconstriction périphérique entraine une hypoxie tissulaire, une baisse de l’activité muccociliaire et une inhibition du réflexe de toux. L’HT favorise l’encombrement bronchique.

    Sur le plan de l’homéostasie : L’augmentation des lactates par le frissonnement, l’altération du métabolisme hépatique et la baisse de l’excrétion rénale des ions H+ favorise une acidose métabolique. Ce disfonctionnement hépatique se manifeste, également, par une baisse de sécrétion de l’insuline et donc une hyperglycémie.

    Sur le plan rénal : Le patient est oligo-anurique, ce qui est dû à une baisse de la filtration glomérulaire par la vasoconstriction de l’artériole afférente. Cette insuffisance rénale favorise un désordre hydro-électrolytique avec notamment une hyperkaliémie. Un dosage supérieur à 10 mmol  peut décider de l’arrêt de la réanimation. (5) Ce disfonctionnement peut favoriser l’apparition d’un OAP.

  • Sur le plan digestif : iléus paralytique, stase des sécrétions digestives et troisième secteur.


  • La stratégie de réchauffement de ce type de patient dépend de la présence d’un pouls fémoral ou non. L’objectif est d’augmenter la température d’au moins 1°C/heure et ne pas excéder 4°C/20 min (1) (3) afin de limiter le risque d’hyperthermie cérébrale. S’il n’est pas atteint, un changement de stratégie s’impose.
    En cas de pouls perceptible, on favorisera le réchauffement externe par « papillotage » de l’axe tête-cou-tronc afin de réchauffer le compartiment central en priorité et limiter le risque d’afterdrop  (vasodilatation périphérique et recirculation brutale de sang froid créant un collapsus). Si une assistance ventilatoire a été instaurée, le circuit sera un humidifiant-chauffant afin de chauffer l’air inspiré. L’utilisation d’un appareil d’hémofiltration est possible, il permet d’augmenter la température de 5°C/heure mais ne fait pas partie des recommandations.
    Les lavages gastriques et vésicales voir plèvres peuvent-être mis en place mais ne sont pas recommandés du fait du peu de surface d’échange et des risques iatrogéniques. (3)
    En cas de pouls non conservé, la circulation extra-corporelle est la seule solution envisageable à condition que le patient réponde à différents critères. (3)

 

 

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  • Hypothermie thérapeutique ou induite en réanimation


  • Elle s’adresse, en réanimation, aux patients victimes d’un arrêt cardiaque, réanimés et ayant repris une activité circulatoire, afin de limiter les risques liés au syndrome d’ischémie de re-perfusion et d’assurer un rôle neuro protecteur. Il semblerait, également que l’HT ait un rôle protecteur pour d’autres organes (rein, foie…) par réduction du métabolisme cellulaire.
    L’objectif est de maintenir la température corporelle entre 32 – 34°C pendant 12 à 24h (6), au choix du réanimateur. Pour être efficace, sa réalisation est rapide, la température doit diminuer au moins de 0,5°C/h. Si la réalisation est rapide et ce, dès la prise en charge initial, les chances de survie sans dommages cérébraux semblent sensiblement améliorées
    Pour cela, on associe différents moyens mécanique et médicamenteux : le patient est placé dans un environnement frais (réglage de la température de la chambre), déshabillé. Un monitorage de la température par sonde oro-pharyngée est installé. Une thérapie par sédation et curarisation est instauré afin d’éviter le frissonnement. L’utilisation d’antipyrétique type paracétamol est possible mais semble peu efficace de même que la perfusion de sérum froid. (4)
    Un tunnel réfrigéré est installé au moyen d’arceau et de couverture de survie, face argentée visible.  L’idéal serait d’inclure également la tête et le cou. Un système d’air pulsé réglé sur air ambiant et soufflant dans le tunnel via une cuvette remplie de glaçons et régulièrement renouvelée. D’autres moyens peuvent-être utilisés, rajoutés : vessies de glaces sur les troncs artériels principaux (éviter le contact direct de la glace avec la peau).
    Les moyens les plus simples pour le personnel mais les plus risqués pour le patient sont l’utilisation d’un appareil d’hémofiltration ou une circulation extracorporelle. Mais les risques iatrogènes immédiats ou ultérieurs et leurs coûts doivent justifier leur utilisation.
    L’attention est portée sur la rapidité de la déperdition. L’infirmière doit se méfier du phénomène d’inertie lié à l’abolition du système d’autorégulation et ralentir le refroidissement dès que le seuil des 34°C est atteint. Une surveillance accrue est portée au patient afin de prévenir les risques liés à l’hypothermie (bradycardie notamment). Pendant cette étape, le patient ne bénéficie pas d’alimentation parentérale en raison de l’iléus paralytique induit par l’HT.
    Ci-dessous, un tableau récapitule l’efficacité des moyens de refroidissement. (4)




    Le réchauffement du patient est lent et progressif avec un objectif de 0,5°C/H. Le but est de diminuer les risques de collapsus cardiovasculaire ainsi que d’hypertension intracrânienne par une augmentation importante de la PCO2. Pour cela, l’infirmière utilise le système à air pulsé avec  sa couverture. Une fois la température de 36°C atteinte la curarisation est arrêtée. Il est possible que le patient présente une hyperthermie « rebond » (encombrement pulmonaire, phénomène inflammatoire… ?).

Mai 2013

rédaction: Emilie WATTELIER

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